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Entendendo o Tratamento Oncológico para o Câncer de Próstata

O Que é o Câncer de Próstata?

O câncer de próstata é uma das formas mais comuns de câncer entre homens. Ele se desenvolve na glândula prostática, que é responsável pela produção de parte do sêmen. À medida que os homens envelhecem, o risco de desenvolver este tipo de câncer aumenta. Por isso, compreender as opções de tratamento disponíveis é fundamental para enfrentar esse desafio.

O Cenário Atual do Câncer de Próstata

O câncer de próstata figura como uma das neoplasias mais prevalentes entre os homens. Globalmente, e em particular no Brasil, ele se estabelece como o segundo tipo mais frequente, superado apenas pelo câncer de pele não melanoma. As estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) projetam um cenário desafiador, com a expectativa de aproximadamente 72 mil novos diagnósticos anuais no Brasil até 2025. A nível global, a incidência tem se mostrado em ascensão notável, com projeções que indicam quase 3 milhões de novos casos por ano até 2040. Este crescimento é particularmente pronunciado em regiões de baixa e média renda, onde o envelhecimento populacional e o aumento da expectativa de vida são fatores contribuintes significativos.

No contexto brasileiro, a maioria dos casos é diagnosticada em homens com mais de 65 anos, representando cerca de 29% de todos os tumores masculinos. Esta doença constitui um desafio substancial para a saúde pública, notadamente devido à sua mortalidade expressiva quando não há detecção precoce e tratamento adequado. Em contraste, países de alta renda têm conseguido reduzir a mortalidade através da implementação eficaz de políticas públicas focadas em rastreamento, diagnóstico em fases iniciais e o acesso a terapias modernas.

Tratamento da Doença Localizada e Localmente Avançada

Quando o câncer de próstata está restrito ao órgão (doença localizada) ou se expandiu minimamente para fora dele (doença localmente avançada), o objetivo primordial do tratamento é curativo. A decisão terapêutica, no entanto, é guiada por uma criteriosa estratificação de risco.

Estratificação de Risco: Um Guia para a Decisão Terapêutica

A classificação do câncer de próstata em grupos de risco (muito baixo, baixo, intermediário, alto e muito alto) é um pilar fundamental no planejamento do tratamento. Esta estratificação se baseia em parâmetros como o estadiamento do tumor (indicado por "T" na classificação TNM), os níveis do Antígeno Prostático Específico (PSA) no sangue e o escore de Gleason ou ISUP (International Society of Urological Pathology), que avaliam a agressividade das células cancerígenas. A partir dessa análise multifatorial, é possível definir a conduta terapêutica mais apropriada para cada paciente. A estratificação de risco é crucial para "definir a melhor conduta terapêutica."

Opções para Risco Muito Baixo e Baixo

Para indivíduos diagnosticados com câncer de próstata de risco muito baixo e baixo, a abordagem mais comum e frequentemente preferencial é a Vigilância Ativa (VA).

● Vigilância Ativa (VA): Em vez de iniciar uma intervenção imediata, a VA envolve um monitoramento rigoroso e contínuo do câncer. Este protocolo inclui dosagens de PSA a cada seis meses, exames de toque retal e Ressonância Magnética (RM) multiparamétrica anualmente, e a realização de biópsias de repetição após doze meses. A VA é considerada uma opção segura para muitos pacientes neste grupo, com

uma taxa de mortalidade relacionada ao câncer que permanece baixa (entre 0% e 1%). O tratamento local é instituído somente se houver evidências de progressão da doença, como um aumento na agressividade do tumor ou nos níveis de PSA.

● Tratamento Local Alternativo: Para pacientes que não se qualificam para a VA ou que optam por uma intervenção, as alternativas incluem a Prostatectomia Radical (PR), uma cirurgia para remoção da próstata, ou a Radioterapia (RT), preferencialmente utilizando técnicas de intensidade modulada (IMRT) e esquemas hipofracionados (com menos sessões). É relevante notar que as taxas de cura entre cirurgia, radioterapia e braquiterapia são comparáveis para esses grupos de risco.

Opções para Risco Intermediário, Alto e Muito Alto

Nestes estágios, a doença apresenta um risco elevado de progressão, demandando abordagens terapêuticas mais intensivas.

• ● Risco Intermediário: O tratamento padrão geralmente consiste na Prostatectomia Radical (PR), frequentemente complementada pela remoção de linfonodos (linfadenectomia estendida), ou Radioterapia (RT) em doses elevadas (≥ 78 Gy) ou hipofracionadas. A radioterapia é, em muitos casos, associada à Terapia de Privação Androgênica (TPA), também conhecida como hormonioterapia (HT), por um período curto (quatro a seis meses), especialmente em pacientes com risco intermediário desfavorável.

• ● Risco Alto e Muito Alto: A Radioterapia externa (RT) em doses ainda mais elevadas (≥ 78 Gy) é o tratamento de escolha, combinada com a Terapia de Privação Androgênica (TPA) por um período mais prolongado (24 a 36 meses). Em situações com múltiplos fatores de risco (como doença linfonodal ou a presença de dois ou três critérios como tumor T3/4 na RM, ISUP 4/5 e PSA > 40 ng/mL), a adição de um agente hormonal de nova geração, como a abiraterona, por dois anos, pode ser considerada em conjunto com a RT e a TPA. A cirurgia (PR) pode ser uma opção para pacientes mais jovens, que apresentam apenas um fator de alto risco e cuja doença parece estar restrita à próstata.

  Em casos de alto risco e muito alto, "o tratamento preferencial é a Radioterapia externa (RT) em doses mais elevadas (≥ 78 Gy), combinada com Terapia de Privação Androgênica (TPA) por um período mais longo (24 a 36 meses)."

  Envolvimento Linfonodal Após Cirurgia (pN1)

  Se os linfonodos (gânglios) forem afetados após a Prostatectomia Radical, a terapia mais vantajosa é a Terapia de Privação Androgênica (TPA) por dois a três anos, em conjunto com a Radioterapia externa (RT).

  Recorrência Bioquímica: Manejo do Aumento do PSA Pós-Tratamento Local

  A recorrência bioquímica é caracterizada pelo aumento dos níveis de PSA após o tratamento local inicial, seja cirurgia ou radioterapia, indicando a possível volta da doença.

  Após Prostatectomia Radical (PR)

Definição: A recorrência é definida por níveis de PSA ≥ 0,2 ng/mL em três medições distintas.

● Investigação: Recomenda-se a realização de PET-TC ou PET-RM com PSMA para identificar a localização da recorrência, devido à alta sensibilidade deste exame em níveis baixos de PSA.

● Tratamento (RT de Salvamento): Se a expectativa de vida for superior a 10-15 anos, o tratamento envolve a Radioterapia (RT) de salvamento no leito prostático, devendo ser iniciada o mais rapidamente possível. A Terapia de Privação Androgênica (TPA), com duração de seis a 24 meses, é frequentemente associada à RT de salvamento para otimizar o controle da doença. Em situações de alto risco de recorrência, como um tempo de duplicação do PSA (tdPSA) ≤ 9 meses e PSA > 1,0 ng/mL, a combinação de TPA com um novo agente hormonal (como a enzalutamida) pode ser considerada.

No caso de recorrência bioquímica após PR, "É altamente recomendável realizar PET-TC ou PET-RM com PSMA para identificar onde o câncer está retornando".

Após Radioterapia (RT) Externa

• Definição: A recorrência é indicada por um aumento de PSA em mais de 2 ou 3 ng/mL acima do nadir (o valor mais baixo alcançado após o tratamento).

• Investigação: O PET-TC PSMA é recomendado. Caso não haja evidência de doença à distância, a recorrência local pode ser confirmada por RM multiparamétrica e/ou biópsia local.

• Tratamento: A conduta é determinada pelas características iniciais do tumor e pelo tempo de duplicação do PSA (tdPSA). Se o tumor inicial era de alto risco ou o tdPSA é curto (< 10 meses), a hormonioterapia (TPA) é geralmente recomendada. Se a doença for clinicamente localizada e o tdPSA for longo (≥ 10 meses), tratamentos locais de resgate, como Prostatectomia Radical de resgate, Braquiterapia, Crioterapia ou HIFU, podem ser considerados. Contudo, é importante ressaltar que estas técnicas de resgate local podem estar associadas a uma alta taxa de morbidade e complicações.

  Tratamento da Doença Metastática Sensível à Castração (mCSPC)

  Esta fase caracteriza-se pela disseminação do câncer para outras partes do corpo (metástases), mas o tumor ainda responde à diminuição dos níveis de testosterona, o principal hormônio masculino.

  Terapia de Primeira Linha (Intensificação)

  O tratamento inicial padrão para mCSPC começa com a Supressão dos Níveis de Testosterona (TPA), que pode ser alcançada por meio de medicamentos (agonistas ou antagonistas de LHRH) ou por cirurgia (orquiectomia bilateral). A tendência atual é a intensificação da terapia hormonal, combinando a TPA com:

  1. Um antiandrogênio de nova geração (exemplos incluem abiraterona, enzalutamida, apalutamida ou darolutamida).

  2. Para pacientes com alto volume de doença (definido por quatro ou mais lesões ósseas, ou envolvimento visceral) e sem contraindicações à quimioterapia (QT), a combinação de TPA com Docetaxel (administrado em seis ciclos).

  3. Em pacientes com alto volume/risco, pode-se considerar uma terapia tripla: TPA + Docetaxel + Abiraterona/Darolutamida.

  A abordagem mais eficaz é a intensificação do tratamento hormonal, combinando a TPA com um antiandrogênio de nova geração ou Docetaxel.

Nota sobre TPA: Para pacientes com fatores de risco cardiovascular, o uso de degarelix (um antagonista de LHRH) pode ser preferível. Agonistas de LHRH podem causar um aumento transitório nos níveis de testosterona nas primeiras semanas (o chamado "flare"), que pode ser evitado com outras opções terapêuticas.

Tratamento de Metástases Oligometastáticas

Quando a doença é classificada como oligometastática, ou seja, com um número limitado de lesões, a Radioterapia (RT) no tumor primário pode ser recomendada como um complemento ao tratamento sistêmico (hormonioterapia, com ou sem novos agentes).

Manejo de Efeitos Colaterais da TPA

A TPA pode induzir diversos efeitos colaterais que requerem manejo adequado:

• ● Fogachos (ondas de calor): Podem ser tratados com medicamentos como gabapentina, venlafaxina ou oxibutinina.

• ● Osteoporose (Perda de massa óssea): É gerenciada com reposição de cálcio e vitamina D, além de medicamentos como ácido zoledrônico ou denosumabe, visando à redução do risco de fraturas.

• ● Disfunção Sexual e Libido: A TPA impacta significativamente a ereção e a libido. As opções de tratamento incluem medicamentos orais (inibidores da fosfodiesterase), dispositivos a vácuo ou próteses penianas.

• ● Perda de Massa Muscular e Fadiga: Recomenda-se a prática regular de exercícios físicos de resistência para mitigar esses sintomas.

  Doença Metastática Resistente à Castração (mCRPC)

  Esta fase é caracterizada pela progressão do câncer, apesar dos níveis de testosterona estarem consistentemente baixos, indicando que o tumor se tornou resistente à castração.

  Pacientes Sem Tratamento Prévio com Novos Agentes Hormonais

  Para pacientes que progrediram após a TPA inicial e não foram tratados previamente com agentes como Abiraterona ou Enzalutamida, as opções terapêuticas preferenciais, mantendo a castração, incluem:

• ● Abiraterona (combinada com prednisona).

• ● Enzalutamida.

• ● Docetaxel (quimioterapia), especialmente se o paciente apresentar características de anaplasia (maior agressividade) ou uma resposta curta à castração inicial.

• ● Atenção para Mutações Genéticas (BRCA): Para portadores de mutações nos genes BRCA1/2, a combinação de Abiraterona com um inibidor de PARP (como olaparibe ou niraparibe), ou Enzalutamida com talazoparibe, pode ser considerada.

  Vem ganhando cada vez mais relevância a avaliação de "mutações nos genes BRCA1/2" que permitem a consideração de "inibidor de PARP (como olaparibe ou niraparibe). Para saber

mais sobre mutação BRCA1 e 2 e inibidores da PARP convidamos a assistir o vídeo específico neste site.

Pacientes Com Tratamento Prévio com Novos Agentes Hormonais (e Docetaxel)

Quando a doença progrediu após o uso de Docetaxel e um novo agente hormonal, as opções terapêuticas tornam-se mais avançadas e específicas:

• ● Terapia com Radioligante (177LU-PSMA617): Se o câncer apresentar uma captação significativa no exame PET-TC PSMA, o tratamento com Lutécio-177 PSMA (177LU-PSMA617) representa uma opção eficaz. Esta terapia radioativa demonstrou aumento na Sobrevida Global (SG) e na Sobrevida Livre de Progressão (SLP) em comparação com tratamentos padrão.

• ● Cabazitaxel (Quimioterapia): É uma alternativa comprovada para pacientes que progrediram após Docetaxel e novas terapias hormonais, proporcionando aumento na Sobrevida Global (SG). Recomenda-se o uso de profilaxia (como G-CSF) para mitigar a neutropenia (redução dos glóbulos brancos).

• ● Inibidores de PARP: Para pacientes com mutações nos genes BRCA1/2, inibidores de PARP como olaparibe ou rucaparibe podem ser altamente eficazes, oferecendo uma Sobrevida Livre de Progressão superior em comparação com agentes hormonais.

  Metástases Ósseas Predominantes

  Para pacientes que apresentam metástases ósseas sintomáticas, sem uma extensão significativa de metástases viscerais, o Rádio-223 é uma opção terapêutica. Este radiofármaco age seletivamente nas áreas de metástase óssea, resultando em aumento da Sobrevida Global (SG) e no adiamento da ocorrência de eventos esqueléticos sintomáticos, como fraturas.

  Prevenção de Eventos Ósseos

  Todos os pacientes com mCRPC e metástases ósseas devem receber medicamentos para fortalecer os ossos e prevenir eventos esqueléticos (fraturas, dor intensa). As opções incluem Denosumabe ou Ácido Zoledrônico.

  Novidades no Tratamento do Câncer de Próstata: Perspectivas para 2025

  Os avanços recentes no campo da oncologia prometem aprimorar significativamente o prognóstico para pacientes com câncer de próstata, especialmente nos estágios mais avançados.

• ● Terapia com Lutécio-177 PSMA: Esta terapia de radioligante, que tem como alvo o antígeno específico da próstata (PSMA), tem demonstrado a capacidade de reduzir o risco de morte em pacientes com câncer metastático resistente à castração. Além disso, apresenta um perfil de efeitos colaterais mais favorável em comparação com a quimioterapia tradicional.

• ● Medicina Personalizada: A utilização de testes genéticos para identificar mutações específicas (como BRCA1, BRCA2, ATM) permite a implementação de tratamentos mais precisos, como os inibidores de PARP. Estes tratamentos oferecem benefícios em termos de eficácia e uma redução nos efeitos adversos.

• ● Novos Agentes Hormonais: Drogas como a darolutamida obtiveram aprovações recentes para uso em câncer de próstata metastático sensível à castração, expandindo as opções para a intensificação da terapia hormonal.

• ● Combinações Terapêuticas: A terapia tripla, que combina hormonioterapia, quimioterapia e um agente hormonal avançado, emerge como uma opção valiosa para pacientes com doença de alto volume, contribuindo para um aumento na sobrevida.

  Os avanços recentes prometem melhorar significativamente as perspectivas para pacientes com câncer de próstata, especialmente nos estágios avançados.

  Considerações Finais

  O diagnóstico e o tratamento do câncer de próstata são processos multifacetados e complexos, que exigem uma avaliação individualizada e um diálogo contínuo entre o paciente e a equipe médica. As informações apresentadas neste documento servem como um panorama geral das abordagens terapêuticas atuais e emergentes, ressaltando a importância de uma discussão aprofundada com especialistas para a tomada de decisões clínicas.

A Importância do Acompanhamento Médico

Passar por um tratamento oncológico pode ser um período desafiador para qualquer paciente. O acompanhamento regular com um oncologista é crucial para ajustar o tratamento conforme a resposta do paciente. Durante as consultas, os oncologistas avaliam a eficácia das terapias escolhidas, monitoram possíveis efeitos colaterais e fazem revisões periódicas dos resultados dos exames.

Além disso, é importante que o paciente sinta que pode discutir suas preocupações e perguntas com o médico. Esse diálogo aberto ajuda a personalizar o tratamento e pode ser um fator significativo na melhoria da qualidade de vida durante o processo. Não hesite em abordar questões sobre os aspectos emocionais e físicos do tratamento, pois tudo isso faz parte do cuidado integral do paciente oncológico.

Conclusão

O diagnóstico de câncer de próstata pode ser assustador, mas ter conhecimento sobre as opções de tratamento e a importância do acompanhamento médico pode ajudar a aliviar a ansiedade. Lembre-se de que cada tratamento é único, e é fundamental que você, como paciente, participe ativamente das decisões relacionadas à sua saúde. Consulte sempre seu oncologista para obter informações precisas e atualizadas, assim como para encontrar o tratamento que melhor se adapta às suas necessidades.